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《降糖药物超适应证临床应用专家共识（2025版）》的临床要点，一文解读
整理：MSHK
随着循证医学证据的积累，二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、肠促胰素类药物等降糖药物的多重获益被不断发现，其在糖尿病之外的肥胖、（PCOS）、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）等疾病中的应用需求日益增加。但药物说明书的更新往往存在滞后现象，超适应证用药面临疗效不确定性、安全风险、医保报销等诸多挑战。
为规范临床合理用药，上海市医学会糖尿病专科分会牵头制定《降糖药物超适应证临床应用专家共识（2025版）》（以下简称“共识”），针对9类降糖药物给出30条推荐意见。本文结合共识内容，以问答形式为内分泌科医生梳理核心要点，助力临床安全规范用药。
一、针对糖尿病前期这一庞大人群，共识建议在何种情况下启动药物干预？
共识对糖尿病前期的药物干预采取了风险分层管理的策略。
二甲双胍：糖尿病前期患者可在评估糖尿病危险度的前提下，递进式或同时给予生活方式干预和二甲双胍治疗。
肠促胰素类药物：低风险患者生活方式干预6个月未达标，或高风险、极高风险患者，可在生活方式干预的同时，启动具有循证依据的肠促胰素类药物干预。
过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂（PPAR激动剂）：生活方式干预血糖无法达到正常的糖尿病前期患者，可加用具有循证依据的PPAR激动剂。
α-糖苷酶抑制剂：共识提到伏格列波糖也可用于糖尿病前期患者的治疗。
二、在成人1型糖尿病（T1DM）的管理中，除胰岛素外，哪些降糖药物有证据支持可以作为辅助治疗以改善代谢控制？
T1DM的治疗核心虽是胰岛素，但辅助药物的应用有助于优化血糖控制、减少胰岛素用量、管理体重及并发症风险。共识对此给出了以下建议：
二甲双胍：一般不推荐二甲双胍单独用于治疗T1DM，但可作为辅助手段与胰岛素联合使用，尤其是对于超重/肥胖的10岁以上患者。研究显示，联用二甲双胍可减少每日胰岛素用量、降低体重、改善血脂谱。
SGLT2i：仅适用于认知完好、能自我监测血酮、酮体<0.6mmol/L、无低碳水化合物饮食、不酗酒的超重/肥胖T1DM（包括LADA）成人患者，在胰岛素治疗血糖控制不佳或合并心肾并发症时可谨慎加用，核心在于必须严格防范糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险。
肠促胰素类药物：伴有超重/肥胖或心血管和肾脏疾病风险、使用胰岛素剂量较大的T1DM患者可酌情加用具有循证医学证据的肠促胰素类药物作为辅助治疗，真实世界研究显示其能辅助减重、减少胰岛素用量。
二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：共识将DPP-4i作为胰岛素联合方案的备选药物之一。
三、在日益增多的青少年2型糖尿病（T2DM）及肥胖症管理中，共识对降糖药物的超适应证应用有何具体建议？需特别注意哪些安全性问题？
针对这一特殊人群，共识的建议主要基于国际临床研究证据和部分国家的药品审批情况，强调审慎应用与严密监测。
SGLT2i：达格列净和恩格列净可作为超重/肥胖青少年T2DM患者的备选药物，这些药物在青少年中显示出与成人相似的降糖和心血管获益。
肠促胰素类药物：对于合并超重/肥胖的未成年T2DM患者，若二甲双胍不耐受、有禁忌证或效果欠佳时，在强化生活方式干预的基础上可使用国外已有适应证的肠促胰素类药物。此外，对于≥12岁、强化生活方式干预减重效果欠佳的肥胖青少年或伴有至少一种体重相关疾病的超重青少年，也可谨慎使用。
DPP-4i：青少年T2DM患者可将利格列汀作为备选药物。
特别关注：青少年处于生长发育期，其长期用药的安全性数据相较于成人仍显不足。因此，临床应用中必须加强监测，充分告知家属潜在风险，并优先选择有充分青少年临床研究数据的药物。
四、对于特殊类型糖尿病如青少年的成人起病型糖尿病（MODY），降糖药物如何选择？
共识对MODY这一特殊类型糖尿病的药物治疗提供了重要指导。MODY的不同亚型对磺脲类药物的敏感性存在显著差异，需要进行个体化治疗选择。
MODY1和MODY3患者对磺脲类药物表现出高度敏感性，使用低剂量磺脲类药物即可获得显著疗效（通常只需成人正常起始剂量的1/4），且效果优于胰岛素治疗。
MODY12和MODY13患者的治疗策略有所不同。约90%的这类患者对高剂量磺脲类药物反应良好，需要按体重计算给予相对较高的剂量，常用剂量约为每日0.5mg/kg，个别患者可能需要高达每日2.3mg/kg的剂量才能达到理想的血糖控制效果。
五、对于超重/肥胖的PCOS患者，如果对二甲双胍不耐受或效果不佳，有哪些循证支持的备选降糖药物？
肠促胰素类药物：超重/肥胖的PCOS患者，尤其是合并胰岛素抵抗、其他肥胖相关并发症或心血管疾病风险、蛋白尿的患者，可选择肠促胰素类药物以改善体重、代谢及生殖异常。大量研究证实肠促胰素类药物能显著降低PCOS患者的体重、内脏脂肪，改善胰岛素敏感性及血脂紊乱。
SGLT2i：对于二甲双胍不耐受或存在禁忌或效果欠佳的超重/肥胖伴糖代谢异常的PCOS患者，SGLT2i可作为备选药物。
α-糖苷酶抑制剂和PPAR激动剂：这两种药物均可作为二甲双胍不耐受或治疗效果欠佳的PCOS患者的备选。
六、对于不合并糖尿病的MASLD患者，有哪些降糖药物被证实具有治疗潜力？
MASL的治疗是跨学科难题，共识推荐了4类具有肝脏组织学改善潜力的降糖药物。
PPAR激动剂：吡格列酮可用于MASLD、MASH的治疗，尤其是合并胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱的患者。
肠促胰素类药物：肠促胰素类药物可用于治疗MASLD患者，尤其是伴有超重/肥胖或代谢综合征的患者，其能改善肝脏炎症和纤维化。
SGLT2i：可以用于合并胰岛素抵抗和（或）糖脂代谢异常的MASLD患者，其可通过改善胰岛素抵抗、减轻体重和BMI、减少肝脏脂肪积累、改善血脂谱、抗炎和抗氧化作用改善MASLD。
泛PPAR激动剂：MASLD伴高TG血症和胰岛素抵抗患者可将西格列他钠作为备选药物。
小结
《降糖药物超适应证临床应用专家共识（2025版）》为内分泌科临床医生提供了清晰的用药指引，核心原则是“循证支撑、知情同意、个体化选择”。临床应用中，需重点关注MASLD、PCOS、T1DM及青少年T2DM等特殊人群的用药指征与风险防控，优先选择证据等级高、推荐强度明确的药物。需注意，超适应证用药必须排除禁忌证，履行知情同意程序，用药期间密切监测疗效与不良反应，及时关注最新循证证据更新。未来，随着更多临床研究的开展，降糖药物的超适应证应用将更趋精准，临床医生需持续学习，平衡患者获益与用药安全，实现规范合理用药。
责任编辑丨蕾蕾
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